Экспертиза качества медицинской помощи в системе омс

Главная > Документ

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

и Территориального фонда

обязательного медицинского страхования

от 31 августа 2010 г. N 830-п/235

О ВРАЧЕ-ЭКСПЕРТЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Врач-эксперт качества медицинской помощи (эксперт) – это специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности, имеющий соответствующую квалификацию по проверяемому профилю и специальную подготовку по экспертизе объемов и качества оказания медицинской помощи в системе ОМС.

1.2. Основной задачей эксперта является осуществление контроля объема и качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

1.3. На должность врача-эксперта принимаются квалифицированные врачи, имеющие медицинский стаж работы не менее 7 лет, а также имеющие высшую или первую квалификационную категорию/ ученую степень.

1.4. В своей работе эксперт руководствуется действующим законодательством, документами о контроле объемов и качества медицинской помощи и другими нормативными актами, регулирующими правоотношения в системе ОМС на территории Свердловской области.

1.5. Экспертам, осуществляющим экспертизу в системе ОМС, выдается удостоверение и "вкладыш к удостоверению врача – эксперта о допуске к сведениям, составляющим врачебную тайну".

1.6. Данные об экспертах вносятся в "Регистр врачей – экспертов, аттестованных для работы в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области", утверждаемый Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

2. ВРАЧ-ЭКСПЕРТ ИМЕЕТ ПРАВО

2.1. Проводить экспертную оценку объемов и качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, а также по разделам, входящим в основную специальность, в медицинских организациях независимо от категории сертификации подразделений.

2.2. Требовать от администрации проверяемых медицинских организаций представления всех необходимых для проведения экспертизы медицинских документов (истории болезни, амбулаторные карты, журнал записи оперативных вмешательств, статистическую отчетность и т.д.) и использовать эту документацию для проведения экспертизы в течение 10 рабочих дней.

2.3. По согласованию с администрацией медицинской организации проводить обход подразделений с целью врачебного осмотра пациентов и очной экспертизы оказания медицинской помощи.

2.4. Получать необходимую информацию о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении медицинской организации.

2.5. Вносить предложения администрации медицинских организаций по вопросам организации и повышения качества медицинской помощи на основании результатов проведенной экспертизы.

2.6. Вносить предложения по разработке и совершенствованию нормативных документов по контролю объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.

2.7. Отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями, или из-за недостаточности представленных ему материалов.

2.8. Отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа.

3. ВРАЧ-ЭКСПЕРТ ОБЯЗАН

3.1. Проводить объективную квалифицированную экспертную оценку объемов и качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности (и разделам, входящим в основную специальность) в медицинских организациях, с которыми его работодатель имеет договорные отношения в системе ОМС.

3.2. Проводить экспертизу в соответствии с установленными нормативными документами на основании изучения медицинских документов, а в необходимых случаях – очную экспертизу.

3.3. Обеспечивать сохранность полученных медицинских документов, и использовать эту документацию не более 10 рабочих дней.

3.4. В сложных случаях ставить вопрос о привлечении к экспертизе других специалистов, в том числе экспертов ТФОМС Свердловской области.

3.5. По результатам экспертизы оформлять "Акты экспертной оценки" и представлять их в страховую медицинскую организацию в сроки, установленные трудовым договором.

3.6. Своевременно готовить и сдавать в СМО необходимую отчетность по итогам контроля объемов и качества медицинской помощи.

3.7. Отказаться от проведения экспертизы по следующим основаниям: наличие трудовых или иных договорных отношениях с медицинской организацией, в которой проводится экспертиза; является родственником пациента/больного или принимал личное участие в его обследовании и/или лечении; лично, прямо или косвенно, заинтересован в исходе экспертизы; находился или находится в служебной или иной зависимости от лиц, участвующих в проверке.

3.8. Соблюдать правила врачебной и деловой этики, сохранять врачебную и служебную тайну.

3.9. Регулярно повышать квалификацию по своей клинической специальности и по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА-ЭКСПЕРТА

Врач-эксперт в установленном порядке несет ответственность в соответствии с законодательством РФ:

– за качество и объективность проводимой экспертизы;

– за умышленное сокрытие или искажение результатов экспертизы;

– за несвоевременное представление отчетных документов;

– за несоблюдение врачебной и служебной тайны.

В случаях необъективного или некомпетентного проведения экспертизы эксперт несет ответственность, предусмотренную законодательством.

и Территориального фонда

обязательного медицинского страхования

от 31 августа 2010 г. N 830-п/235

О ВРАЧЕ ЭКСПЕРТЕ-ОРГАНИЗАТОРЕ В СИСТЕМЕ ОМС

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Эксперт-организатор – врач, имеющий медицинский стаж работы не менее 7 лет, а также высшую или первую квалификационную категорию по любой медицинской специальности/ ученую степень, подготовку по циклу организации здравоохранения и общественного здоровья и экспертизе качества оказания медицинской помощи в системе ОМС.

1.2. Основной задачей эксперта-организатора является организация (проведение) медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), обобщение и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи.

1.3. В своей работе эксперт руководствуется действующим законодательством, документами о контроле объемов и качества медицинской помощи и другими нормативными актами, регулирующими правоотношения в системе ОМС на территории Свердловской области.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

1.5. Экспертам-организаторам выдается удостоверение и "вкладыш к удостоверению врача-эксперта о допуске к сведениям, составляющим врачебную тайну".

1.6. Данные об экспертах вносятся в "Регистр врачей – экспертов, аттестованных для работы в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области", утверждаемый приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

2. ЭКСПЕРТ-ОРГАНИЗАТОР ИМЕЕТ ПРАВО

2.1. Проводить МЭК, МЭЭ и, при наличии повышения квалификации и категории по врачебной специальности – ЭКМП.

2.2. Формировать экспертные группы для проведения экспертизы и реэкспертизы.

2.3. Представлять данные для формирования "Регистра врачей – экспертов, аттестованных для работы в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области".

2.4. Получать сведения о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении медицинской организации, где осуществляется контроль объемов и качества медицинской помощи.

2.5. Проводить анализ удовлетворенности застрахованных граждан порядком организации медицинской помощи и результатами предоставления им медицинской помощи в процессе рассмотрения жалоб, обращений, а также путем проведения социологических опросов.

3. ЭКСПЕРТ-ОРГАНИЗАТОР ОБЯЗАН

3.1. Организовать проведение всех видов экспертизы и реэкспертизы, обеспечивать контроль качества экспертной работы в соответствии с действующими нормативными документами на территории Свердловской области, доводить ее результаты до сведения заинтересованных сторон и органов управления здравоохранением.

3.2. Своевременно знакомить администрацию и врачей медицинских организаций с нормативными документами по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи.

3.3. Согласовывать сроки и порядок проведения МЭЭ и ЭКМП с администрацией медицинского учреждения.

Читать еще:  Является ли пожар обстоятельством непреодолимой силы

3.4. Представлять после проведения МЭЭ и ЭКМП в медицинском учреждении рекламации с копиями "Актов" в установленные сроки.

3.5. Соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну.

3.6. Своевременно представлять информацию в ТФОМС о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб и отчеты по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи в установленном порядке.

3.7. Анализировать сведения о выполнении рекомендаций, изложенных в экспертных документах, в целях оценки динамики уровня КМП.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА-ОРГАНИЗАТОРА

Эксперт-организатор в установленном порядке несет ответственность в соответствии с законодательством РФ:

– за ненадлежащую организацию экспертной работы (в том числе несвоевременную отчетность);

– за умышленное сокрытие или искажение результатов экспертизы;

– за несоблюдение врачебной и служебной тайны.

и Территориального фонда

обязательного медицинского страхования

от 31 августа 2010 г. N 830-п/235

О ПОРЯДКЕ ПОДГОТОВКИ (ПЕРЕПОДГОТОВКИ) И

АТТЕСТАЦИИ ЭКСПЕРТНЫХ КАДРОВ В СИСТЕМЕ ОМС

1.1. Настоящее Положение определяет условия и порядок аттестации врачей-экспертов в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Подготовке (переподготовке) и аттестации подлежат:

– специалисты Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, имеющие высшее медицинское образование;

– эксперты страховых медицинских организаций, работающие в системе ОМС;

– другие врачи, по роду своей деятельности связанные с экспертизой объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.

1.2. Подготовка (переподготовка) осуществляется с целью повышения квалификации экспертных кадров по программе "Современные подходы к вопросам организации, управления и экономики здравоохранения. Экспертиза качества медицинской помощи", утвержденной Федеральным фондом ОМС, продолжительностью 72 часа.

2. ПОРЯДОК ПОДГОТОВКИ (ПЕРЕПОДГОТОВКИ) ЭКСПЕРТНЫХ КАДРОВ

2.1. Подготовке (переподготовке) на должность эксперта в системе ОМС подлежат специалисты, имеющие высшее медицинское образование.

2.2. Переподготовка проводится 1 раз в 3 года. По окончании цикла подготовки (переподготовки) эксперт получает удостоверение о повышении квалификации по теме "Организация здравоохранения и общественное здоровье. Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС", являющееся обязательным документом для аттестации эксперта.

3. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ АТТЕСТАЦИИ ЭКСПЕРТНЫХ КАДРОВ

3.1. Аттестация имеет целью контроль уровня подготовки и квалификации экспертов, участвующих в проведении экспертизы в системе ОМС.

3.2. Аттестация по экспертизе качества медицинской помощи проводится Областной аттестационной комиссией Министерства здравоохранения Свердловской области, которая в своей деятельности руководствуется "Положением об аттестационной комиссии".

Аттестации подлежат специалисты ТФОМС и страховых медицинских организаций, имеющие высшее медицинское образование.

3.3. Аттестация проводится на основании заявления специалиста, аттестационного листа установленного образца и отчета о работе врача-эксперта в системе ОМС за год (при повторной аттестации).

Для прохождения аттестации необходимы заверенные страховой медицинской организацией копии следующих документов:

– удостоверение о квалификационной категории по клинической специальности и/или "организации здравоохранения и общественное здоровье" и/или ученой степени;

– сертификат и/или свидетельство о последнем повышении квалификации по клинической специальности и/или "организации здравоохранения и общественное здоровье";

– удостоверение о краткосрочном повышении квалификации по теме "Организация здравоохранения и общественное здоровье. Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС". Документы на аттестацию представляются в ТФОМС до 10-го числа каждого месяца.

Ответственность за достоверность представленных об эксперте сведений несет СМО, направившая специалиста на аттестацию.

3.4. Аттестация проводится в два этапа:

– 1-й этап – тестовый контроль по вопросам экспертизы в системе ОМС. При результате тестового контроля ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Экспертная комиссия (далее – ЭК) является постоянно действующей структурой в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области.

1.2. ЭК на досудебном уровне рассматривает наиболее сложные спорные экспертные вопросы, возникающие при осуществлении контроля объемов и качества медицинской помощи, предоставляемой учреждениями здравоохранения и медицинскими организациями, работающими в системе ОМС на территории Свердловской области.

1.3. ЭК в своей работе руководствуется федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами Свердловской области, ведомственными документами по вопросам обязательного медицинского страхования, настоящим Положением.

2.1. Координация деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи, предоставляемой учреждениями здравоохранения и медицинскими организациями, работающими в системе ОМС на территории Свердловской области.

2.2. Решение спорных вопросов по оценке результатов контроля объемов и качества медицинской помощи.

2.3. Подготовка предложений для органов управления здравоохранения по вопросам повышения качества и доступности для граждан медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Экспертная комиссия имеет право:

3.1. Запрашивать у субъектов ОМС информацию и документы, необходимые для всестороннего и объективного проведения независимой экспертизы и разрешения спорных случаев, находящихся в ее компетенции.

3.2. Принимать решение о назначении независимой медицинской экспертизы по спорному случаю.

3.3. Формировать группы экспертов из регистра экспертов Свердловской области для проведения контроля качества медицинской помощи в спорных случаях.

3.4. Вносить предложения по совершенствованию системы контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

3.5. Пересматривать экспертные заключения нижестоящего уровня.

3.6. При выявлении факта нарушения медицинским учреждением прав застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, направлять в соответствующий орган управления здравоохранением письменное уведомление о необходимости применения к руководителю медицинского учреждения мер дисциплинарной ответственности.

4.1. Состав ЭК (не менее 5 человек) утверждается совместным приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

4.2. В состав комиссии входят представители:

– Министерства здравоохранения Свердловской области;

– Управления здравоохранения г. Екатеринбурга;

– Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области;

– страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области;

– Уральской государственной медицинской академии.

На заседание ЭК могут быть приглашены представители администрации ЛПУ и иные заинтересованные лица.

4.3. Председатель ЭК:

– назначает секретаря ЭК;

– координирует работу ЭК между заседаниями;

– назначает дату проведения заседания;

– утверждает повестку дня;

– проводит заседания ЭК.

5. ПОРЯДОК РАБОТЫ ЭК

5.1. ЭК осуществляет свою деятельность в форме заседаний. Заседания проводятся по мере необходимости. Заседания ЭК считаются правомочными, если на них присутствуют более половины ее членов.

5.2. Материалы для рассмотрения ЭК принимаются секретарем и выносятся на очередное заседание. Срок для рассмотрения вопросов ЭК не может превышать трех месяцев с момента поступления документов.

5.2.1. Основными материалами для рассмотрения ЭК являются: медицинская документация, акты экспертной оценки, мотивированные разногласия медицинского учреждения, обращения застрахованных граждан.

5.2.2. Материалы, принятые для рассмотрения ЭК направляются секретарем всем членам ЭК для предварительного ознакомления не позднее 3 дней до назначенной даты очередного заседания.

5.3. Решение ЭК принимается путем открытого голосования простым большинством голосов. Решение оформляется в виде протокола, который подписывается председателем ЭК и секретарем и хранится в течение 5 лет. Особые мнения членов ЭК прилагаются в виде отдельных протоколов.

5.4. Решение ЭК является окончательным на досудебном этапе урегулирования спора по поводу осуществления контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области.

5.5. Срок для исполнения решения ЭК определяется при его вынесении.

5.6. Секретарь ЭК в 3-дневный срок доводит письменно решение до членов ЭК и заинтересованных сторон.

5.7. В случае несогласия с решением ЭК заинтересованные стороны имеют право обратиться в суд для разрешения спорной ситуации.

Читать еще:  Почему уменьшились выплаты федеральным ветеранам труда

Качество медпомощи является важным критерием, от которого, в том числе, зависит и здоровье граждан. Выявлять, систематизировать и пресекать в перспективе нарушения качества оказываемой медпомощи призвана экспертиза качества, которая, в том числе, может проводиться параллельно с оказанием медуслуг.

Согласно ст. 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится соответствующим экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Таким экспертом является врач – специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения о них, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения такого реестра территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети Интернет, устанавливается Федеральным фондом.

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 названного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 (ред. от 16.08.2011) конкретизирован Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы;

б) плановой экспертизы.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

летальных исходов при оказании медицинской помощи;

внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям:

отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента представления счета на оплату;

повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента представления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента представления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.
Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и составляет не менее:

в стационаре – 5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре – 3% от числа законченных случаев лечения;
при оказании амбулаторно-поликлинической помощи – 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.
Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее – очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя.

Читать еще:  Техника безопасности медсестры процедурного кабинета

Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и (или) минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав.
Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер.

На основании актов такой экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства. Однако довольно часто возникают такие ситуации, когда гражданин РФ получает некачественную врачебную помощь. В подобной ситуации он обращается в специализированный орган для того, чтобы провести независимую экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в рамках ОМС. Что такое экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС? Что может проверяться в рамках экспертизы и кто может ее проводить? Что может стать причиной экспертизы? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС?

Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС. В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации. Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.

Что может проверяться в рамках экспертизы качества?

Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. В рамках экспертизы КМП эксперты проверяют такие сведения:

  • Были ли смерти среди пациентов больницы;
  • Происходило ли занесение инфекции и осложнения у больного при стационарном лечении;
  • Есть ли факты установления инвалидности в 1 раз у трудоспособных больных;
  • Была ли вторичная госпитализация по одному и тому же недугу на протяжении года;
  • Есть ли случаи постановки неправильных диагнозов и др.

В условиях внедрения Минздравом России новых критериев качества оказанных медицинских услуг для каждого заболевания, критериев, построенных на основе действующих клинических рекомендаций, а также утвержденных порядков и правил оказания медицинской помощи, оценке подлежат все этапы и уровни ее оказания. В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.

Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием. Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.

Что может стать причиной проведения экспертной проверки КМП?

Экспертизу проводят в нескольких случаях. К ним относятся наличие конкретных страховых случаев оказания некачественной помощи (целевая проверка), наличие нескольких страховых случаев, которые отбирают по определенной тематике (тематическая проверка), а также выборка (выборочная проверка). Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 22.02.2017 № 230 «Об установлении правил организации проверки КМП по ОМС» экспертиза КМП бывает 2 видов: целевая и плановая. Тематическую экспертную проверку делят на плановую и внеплановую. Внеплановую подобную экспертизу проводят, если эксперт выявил грубые и частые нарушения в больнице или в поликлинике, есть жалобы больного и претензии иных заинтересованных лиц.

Как часто допускается проведение проверки КМП ?

Количество ежемесячных аудитов определяется планом экспертиз СМО, который в обязательном порядке должен быть согласован с ТФОМС. Данное количество рассчитывается исходя из числа законченных случаев лечения и имеет определенное процентное соотношение. Завотделением осуществляет контроль за качеством медпомощи не менее чем в 50% завершенных страховых случаев на протяжении 3 месяцев. Заместители главврача проводят 30–50 экспертных проверок на протяжении 1 квартала. Сколько времени работает экспертная комиссия и иные условия работы определены в локальных документах.

Какие типы экспертиз проводят на данный момент

Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 22.02.2017), экспертизу КМП проводят в видах целевой и плановой проверки КМП. С 2016 г. при проведении аудита качества медицинской помощи специалисты в этом деле пользуются таким точным методом оценки, как мультидисциплинарный подход. В подобной ситуации проверку КМП проводят эксперты более чем по 1 специальности, что существенно повышает эффективность проводимой экспертизы.

Целевая экспертная проверка

Целевую экспертизу КМП проводят на протяжении месяца после вручения финансовых счетов на оплату предоставленной врачебной помощи физлицу-страхователю ОМС. Подобную проверку проводят в таких ситуациях:

  • При получении возражений от физлица-страхователя ОМС на общедоступность и уровень предоставления услуг в медицинском учреждении;
  • При смерти больного в конкретной больнице;
  • При занесении инфекции и осложнении недуга у больного в условиях стационара;
  • При первичном получении группы инвалидности трудоспособным пациентом больницы или ребенком до 18 лет;
  • При повторной жалобе пациента медицинского учреждения по поводу 1 недуга.

Причем проверку КМП проводят на протяжении 15 суток, если застрахованному физлицу оказана некачественная амбулаторная помощь в поликлинике, на протяжении 30 суток — при вторичной госпитализации. Если с момента вызова врача прошло 24 часа и больному стало хуже, то экспертизу проводят при вторичном вызове скорой помощи.

Плановая экспертная проверка

Плановую проверку КМП проводят при анализе соответствия качества оказания медицинских услуг физлицам-страхователям ОМС. Количество проверок КМП, проведенных за 1 месяц, равен конкретному проценту от числа завершенных случаев. Объем экспертных проверок КМП равен не менее:

  • 5% от количества завершенных случаев при лечении физлица-страхователя ОМС в стационарном медицинском учреждении;
  • 3% при лечении физлица-страхователя ОМС в дневном стационарном учреждении;
  • 0,5% от количества оплаченных страховок при лечении застрахованного физлица амбулаторно;
  • 1,5% от количества оплаченных страховок при оказании врачебных услуг вне медицинского учреждения.

Такие проверки проводятся на основании ежегодного плана осуществления плановых проверок. В ее ходе оцениваются сроки, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в зависимости от их возраста, пола, заболевания и иных признаков, предусмотренных договором об оказании медицинских услуг.

Заключение

При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи врачи-эксперты повышают уровень оказания врачебных услуг в рамках ОМС. Кроме того, такие проверки позволяют выявить врачей непрофессионалов и применить к ним меры наказания, соответствующие тяжести совершенного нарушения.

Найти нужное отделение Бинбанка на карте:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *